Wanneer heeft iemand diabetes mellitus?

Prof. Dr. Nicolaas Schaper, internist-endocrinoloog MUMC+ heeft op verzoek van een aantal zorgverleners de diagnostiek van diabetes mellitus uitgewerkt.

Volgens de NHG (en internationale standaarden) heeft iemand diabetes als aan een van de volgende voorwaardes is voldaan: 

•  Nuchtere plasma glucose > 7.0 mmol/l. Dit moet tenminste twee keer gemeten zijn of
• Een plasma glucose > 11.1 mmol/l 2 uur na de glucose inname tijdens orale glucose tolerantie test (deze zogenaamde OGTT moet volgens criteria WHO uitgevoerd worden). Tenminste twee keer gemeten of
• Een random plasma glucose > 11.1 mmol/l

 De diagnose diabetes mellitus is ook zeer waarschijnlijk als iemand minimaal twee keer een HbA1c > 6.5% heeft. Dit is echter t.o.v. een nuchtere glucose een veel duurdere bepaling en een HbA1c bepaling kan door allerlei factoren verstoord raken (zie hieronder). Ook de OGTT test is complex en daarom stellen wij de diagnose op basis van 2x verhoogde nuchtere glucose of een random glucose > 11.1 mmol/l.

 Het is opgevallen dat sommige huisartsen de diagnose diabetes stellen op basis van een vingerprik die zij uit (laten) voeren met zelfcontrole apparatuur. Dit soort apparatuur is echter veel te onbetrouwbaar om de diagnose diabetes te mogen stellen, dit moet altijd via een gecertificeerd laboratorium gebeuren. Ook wordt soms de diagnose diabetes gesteld bij nuchtere glucose waarden lager 7,0 mmol/l. Een nuchtere glucose waarde van bijvoorbeeld 6,6 mmol/l valt inderdaad niet meer binnen het normale gebied, maar de patiënt heeft in dat geval geen diabetes, wel is er een verhoogd risico op het ontwikkelen van diabetes in de toekomst. Er is dus geen indicatie voor het voorschrijven van bloed glucose verlagende medicatie en de patiënt moet niet worden meegenomen in de eerstelijns ketenzorg diabetes mellitus type 2. Het onterecht stellen van de diagnose diabetes heeft voor de betrokkene veel consequenties. Het heeft consequenties voor het rijbewijs, allerlei verzekeringen/hypotheken worden duurder, de kwaliteit van leven wordt beïnvloed, enzovoorts. 

 Wat voor soort diabetes heeft de patiënt?

Hoewel bij de meeste patiënten het onderscheid tussen type 1 en type 2 diabetes eenvoudig is, kan dit soms lastig zijn en krijgen sommige patiënten een verkeerde diagnose wat weer consequenties heeft voor de behandeling.
Bij patiënten met type 1 diabetes is er een auto-immuun destructie van de β-cel. Dit resulteert uiteindelijk in een absoluut insulinetekort en als dit onbehandeld wordt krijgt de patiënt een keto-acidose. Meestal treedt de ziekte op voor het 40^ste levensjaar, maar het kan op iedere leeftijd optreden. Uit studies blijkt dat ongeveer 10% van de mensen waarbij de diagnose type 2 diabetes is gesteld, toch een auto-immuun diabetes (dus type 1) hebben. Bij deze mensen verloopt de β-cel echter langzaam, pas jaren na het ontstaan van de diabetes kan er een absoluut insuline tekort optreden. De eerste jaren kunnen deze mensen behandeld worden met orale bloed glucose verlagende medicatie. Dit type diabetes wordt ook wel Latent Auto-immune Diabetes of Adults (LADA) genoemd.

 Ook is er een aantal erfelijke vormen van diabetes, dat minimaal bij 1-2 % van de patiënten voorkomt, in iedere huisartsenpraktijk is er dus meestal 1. Dit zijn of mensen met een zogenaamde MODY (maturity onset diabetes of the young), of een genetisch β-cel defect of een zogenaamde mitochondriele diabetes. Meestal treden deze vormen op voor het 30^ste levensjaar, is er geen overgewicht en is er positieve familie anamnese op diabetes. In dat geval is het verstandig de patiënt naar de 2^e lijn te verwijzen.

Wat moet ik met een Hba1c < 7,0 en toch een verhoogde nuchtere bloed glucose?

Het Hba1c gehalte is eigenlijk niets anders dan de hoeveelheid versuikerd hemoglobine. Het wordt dus bepaald door de hoogte van de bloedglucose, de tijd waarin deze verhoogd is en de levensloop van de erytrocyt. Bij mensen zonder anemie en/of hemolyse is het Hba1c gehalte een afspiegeling van de gemiddelde bloedglucose over de laatste 8 weken. Over het algemeen is er bij type 2 diabetes patiënten een redelijk goede correlatie tussen de nuchtere glucose en het Hba1c gehalte. Het Hba1c wordt natuurlijk ook beïnvloed door de glucose waarden na de maaltijd overdag en de medicatie die de patiënt gebruikt. Als het Hba1c daarom relatief laag is bij een verhoogde nuchtere glucose moeten de volgende vragen gesteld worden:

• Is het Hba1c wel betrouwbaar? Vooral anemie en hemolyse moeten worden uitgesloten.
• Is de bloedglucose overdag relatief laag en/of zijn er hypo’s overdag ?
• Zijn er nachtelijke hypo’s met ‘s ochtends een reactief hoge bloedglucose?

Door zelfcontrole van de bloedglucose (ook ’s nachts!) is in het algemeen er eenvoudig achter te komen waar het probleem zit.

Uit: RHZ Nieuwsbrief Chronische Zorg november 2011